Dokumentation ger möjligheter till uppföljning

Foto på vårdpersonal som sitter och arbetar vid sitt skrivbord.

Personalen ska dokumentera patientens svar på frågor om våld, liksom tecken och symtom på våld, i patientjournalen. De flesta regioner använder sig av e-journaler och dokumenterar under ett skyddat sökord för våldsutsatthet i nära relationer.

Vid upprepad kontakt med hälso- och sjukvården är det särskilt viktigt att det finns dokumenterat om frågor om våld ställts och vad kvinnan svarat. Informationen kan även komma att fungera som underlag i en framtida rättsprocess. Dokumentation under sökordet möjliggör dessutom uppföljning. Att sökordet är skyddat innebär att det som skrivs inte går att läsa vid inloggning i 1177 Vårdguiden. 

Skyddade uppgifter i journalen

Uppföljning av frågor till patienter

Inom mödrahälsovården är det sedan länge rutin att ställa frågor om våld till gravida kvinnor. Hur många som får frågan följs upp i Graviditetsregistret. Socialstyrelsen har dessutom kartlagt hur vanligt det är att patienter får frågor om våldsutsatthet inom olika verksamheter i hälso- och sjukvården.
Artikel om Graviditetsregistret

Foto på kvinna med gravidmage.

Juridiskt stöd för dokumentation

Socialstyrelsen har utvecklat ett juridiskt stöd för dokumentation. Stödet beskriver regelverket för informationshantering och dokumentation. I stödet går det att söka på nyckelord som våld, sökträffarna tar exempelvis upp vad som gäller vid skyddade personuppgifter. 
Socialstyrelsens webbsida med det juridiska stödet

Socialstyrelsen om dokumentation

I författningen "Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om våld i nära relationer (SOSFS 2014:4)" anges följande om dokumentation:

8 kap. Vårdgivarens ansvar
Rutiner

3 § Bestämmelser om att vårdgivaren ska säkerställa att det är möjligt att föra patientjournal om en patient har skyddade personuppgifter finns i 5 kap. 4 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. (HSLF-FS 2017:8)

9 § Om en vuxen visar symtom eller tecken som väcker misstanke om att hon eller han har utsatts för våld eller andra övergrepp av en närstående, ska vårdgivaren se till att hälso- och sjukvårdspersonalen frågar den vuxne i enrum om orsaken till symtomen eller tecknen. Om misstanke kvarstår om våld eller andra övergrepp, ska vårdgivaren se till att personalen

1. tar reda på om det finns barn i den vuxnes familj,
2. gör en anmälan till socialtjänsten enligt 14 kap. 1 § socialtjänstlagen (2001:453), om det finns barn i familjen,
3. informerar om möjligheten till vård och omvårdnad från hälso- och sjukvården eller stöd och hjälp från socialtjänsten och frivilligorganisationer,
och
4. beaktar vilka behov den vuxne kan ha av vård såväl fysiskt som psykiskt med anledning av våldet.

Åtgärderna enligt första stycket 1, 3 och 4 samt vilka symtom eller tecken som har observerats och som väckt misstanke om att den vuxne har utsatts för våld eller andra övergrepp ska dokumenteras i patientjournalen.